La santé des populations africaines : le rôle des mutualités

Alain Coheur est directeur des Affaires européennes et internationales de l’Union Nationale des Mutualités Socialistes, et président de Solidarité Socialiste (organisation non gouvernementale belge).

La santé est reconnue comme un droit fondamental, notamment par l’Article 21 de la Déclaration universelle des droits de l’Homme. Tout être humain, sans discrimination de quelque ordre que ce soit, doit pouvoir bénéficier en temps utile de soins de santé appropriés. Chacun doit aussi pouvoir être acteur de sa propre santé et peser sur les décisions et facteurs qui déterminent les politiques sanitaires.

La santé ne consiste pas uniquement en l’absence de maladie ou de handicap, mais aussi en la possibilité de jouir d’un état de bien-être physique, mental et social. La santé s’inscrit ainsi dans un champ plus vaste qui touche au politique, aux facteurs sociaux (nourriture, habitat, éducation, services publics) et aux infrastructures (transports, équipements collectifs), mais aussi aux représentations culturelles. Dans cet article, je me propose dans un premier temps de faire un survol de l’état des lieux quant à la réalisation pratique de ce droit dans le monde, et plus particulièrement en Afrique, et de rendre compte rapidement des effets négatifs sur les politiques sociales des orientations ultra-libérales prises dans le cadre de la globalisation économique. Dans un second temps, j’aborderai le rôle de la société civile et de ses organisations dans la mise en œuvre du droit à la santé, en m’attardant davantage sur celui des mutuelles de santé dans le cadre du programme de l’ONG belge Solidarité Socialiste et de ses partenaires en Afrique subsaharienne.

En 1978, Alma-Ata (aujourd’hui Almaty) accueillait une Conférence Internationale sur les Soins de Santé Primaires. A l’issue de cette rencontre, une Déclaration définissait les éléments essentiels des soins de santé primaires : l’accès universel selon les besoins ; la participation des populations dans la planification, la prestation et l’évaluation des soins ; l’insistance sur le rôle d’autres acteurs et sur l’importance d’autres domaines et secteurs dans les activités sanitaires. Cette Déclaration conduira à l’objectif « La santé pour tous en l’an 2000 » adopté et mis à l’agenda international par l’Organisation Mondiale de la Santé en 1981. Selon cet objectif, il s’agissait, par des stratégies adéquates, de promouvoir la santé considérée comme une ressource majeure pour le progrès social, économique et individuel.

De la Déclaration aux réalisations concrètes, un chemin difficile

Produire une Déclaration et adopter un objectif est une chose. La concrétiser et réaliser l’objectif en est une autre. Si des progrès ont été accomplis dans certains pays et certaines régions du monde, « La santé pour tous en l’an 2000 » s’est révélée être dans l’ensemble un échec cuisant. Des disparités inquiétantes subsistaient au tournant du siècle. C’est ainsi que dans la plupart des pays d’Afrique, l’état de santé des populations s’est sensiblement dégradé durant les années 1980 et 1990, et des progrès sanitaires que l’on croyait acquis ont été remis en question sur de multiples fronts, au Nord comme au Sud de la planète.

Marchandisation du monde

Beaucoup de facteurs peuvent expliquer cette aggravation des conditions sanitaires dans de nombreuses régions du monde à partir des années 1980. Mais le fil d’Ariane de l’échec est évident : il s’agit de la mise à mort voulue et programmée de la puissance publique par les politiques ultra-libérales qui ont dominé le monde ce dernier quart de siècle, et qui ont conduit à la catastrophe sociale, économique et financière que nous connaissons aujourd’hui. De fait, le capitalisme débridé, prôné d’abord par Thatcher et Reagan, suivant en cela les recommandations des économistes de l’Ecole de Chicago, a mené à une marchandisation progressive de la santé, mais aussi de l’éducation et de toutes les matières qui faisaient l’objet jusqu’alors d’une réglementation plus ou moins efficace par le biais des politiques publiques. Les défenseurs du tout au privé ont voulu réduire ce droit fondamental, dans les pratiques et dans les esprits, à un produit de consommation accessible uniquement à celles et ceux qui peuvent se le permettre financièrement.

Dans ce cadre, les pays africains, comme de nombreux autres Etats du Sud, ont dû se plier aux diktats des institutions financières internationales. C’est ainsi que la Banque Mondiale et le Fonds Monétaire International leur ont imposé des politiques dites d’ajustement structurel (PAS) en échange de prêts ou de rééchelonnement de leur dette contractée pendant les années 1970 et 1980. Durant ces deux décennies, la surabondance de liquidités avait en effet incité les pays industrialisés à prêter de fortes sommes qui n’ont guère profité aux populations locales : elles étaient destinées pour la majorité à des « projets de développement » inadaptés, et ont le plus souvent servi à maintenir en place des régimes corrompus ou dictatoriaux qui servaient leurs intérêts et ceux des détenteurs de capitaux. C’est ainsi que si l’on a assisté dans la plupart des pays du Sud à une augmentation du Produit National Brut, celle-ci s’est accompagnée d’une croissance des inégalités et de la pauvreté – créant des sociétés de plus en plus duales – et d’un endettement de plus en plus lourd.

Les politiques d’ajustement structurel ont consisté, afin de dégager des liquidités destinées au remboursement d’une dette illégitime, en l’ouverture forcée des marchés des pays du Sud aux produits et capitaux des pays industrialisés, par la baisse ou l’élimination des barrières tarifaires, et en l’exportation de leurs matières premières agricoles et minérales, transformées en produits de rente pour les créditeurs du Nord, à des prix fixés par les marchés internationaux et donc largement défavorables aux pays exportateurs. Elles ont conduit aussi à des coupes claires dans les politiques sociales et à la diminution drastique des moyens consacrés aux administrations publiques. Avec les conséquences que l’on peut imaginer en termes de santé, d’éducation, de logement, ou encore de sécurité alimentaire. Les niveaux de vie et de santé des populations africaines, et tout particulièrement de leurs franges les plus pauvres et les plus vulnérables, ont de ce fait chuté de manière alarmante.

L’Afrique, première victime

C’est ainsi que le continent africain compte aujourd’hui 34 des 49 pays qualifiés de moins avancés (PMA). Plus d’un tiers de sa population (sur)vit sous le seuil de pauvreté avec moins d’un dollar par jour. Cette région est donc, sans surprise, la plus touchée par des maladies comme le SIDA : elle compte quelque 25 millions de séropositifs, soit près des deux tiers des personnes qui vivent avec le VIH dans le monde, et les décès dus à ce virus en Afrique subsaharienne représentent 72 % du total mondial. L’Afrique est aussi particulièrement touchée par les maladies diarrhéiques, le paludisme et la tuberculose. L’accès aux soins de santé et aux médicaments y est très difficile, surtout pour les populations vivant en milieu rural (la majorité) et les hommes et femmes qui, suite à l’exode rural, tentent leur chance en ville dans le milieu très instable et insécurisant de l’économie informelle. En fait, pour l’immense majorité des personnes pauvres des PMA, il n’existe pas de services publics de santé, ou alors ceux-ci sont financièrement inabordables. D’autres obstacles, non des moindres, sont la démotivation – parfois la corruption – du personnel mal payé, le coût des médicaments et l’état déplorable voire l’absence de système de distribution, ainsi qu’un réseau déficient de structures de soins de santé. Selon le rapport Social Watch 2007¹  , si l’on poursuit sur cette voie, l’assurance universelle des besoins de base en Afrique subsaharienne sera une réalité, au mieux, dans une centaine d’années !

Quelles solutions ?
Dans ce contexte d’Etats défaillants pour de multiples raisons, quelles actions mener pour faire en sorte que les populations accèdent aux soins de santé primaires et puissent disposer d’une protection et d’une sécurité sociales dignes de ce nom ? La réponse est complexe, mais on peut estimer que ces actions doivent s’articuler selon trois axes fondamentaux : la mobilisation des populations pour la défense et la revendication de leurs droits, le soutien à la mise en place d’Etats démocratiques forts qui assument leurs missions publiques, et la solidarité internationale entre progressistes du Nord et du Sud. Le tout dans un même mouvement.

Structures mutualistes en Afrique

Suite à l’affaiblissement des Etats, ou au détournement de leurs moyens en faveur de politiques et d’intérêts allant à l’encontre du bien commun, des secteurs importants de la société civile du Sud se sont mobilisés pour faire entendre la voix des populations, et notamment des plus pauvres parmi elles. C’est ainsi qu’on a assisté, tout particulièrement à partir des années 1990, à l’émergence et à l’affermissement progressif d’organisations communautaires, paysannes, de jeunes, de femmes, à caractère syndical, mutualistes, …

Cet article ayant pour sujet la santé en Afrique, nous allons privilégier l’analyse rapide des structures mutualistes dans les pays subsahariens. Sous leurs formes actuelles, les mutualités y sont des dispositifs récents, même s’il existait de longue date des mécanismes traditionnels, comme les tontines, qui remplissaient ce rôle. Les mutuelles telles qu’elles se développent aujourd’hui, si elles présentent certains caractères originaux, ont pour modèles évidents – en termes de structuration et de fonctionnement – celles des pays industrialisés. Mais les conditions d’émergence et de développement de ces organisations sont très différentes de ce qu’elles ont été dans les pays du Nord, en tout cas en Belgique. Dans ce pays, si elles sont bien nées de combats menés par le mouvement ouvrier, comme elles naissent des luttes des mouvements sociaux et des organisations collectives dans le Sud, bien des paramètres sont différents. C’est ainsi que le mouvement mutualiste a émergé en Belgique dans un contexte de pays riche, d’Etat national fort, de moindre concurrence internationale, et d’une classe ouvrière puissante et structurée. Les mutualités ont été insérées à la structure institutionnelle du pays et sont depuis plusieurs décennies des partenaires essentiels et incontournables des politiques de santé publique. Les classes populaires et moyennes disposant, au fur et à mesure de l’enrichissement du pays, de davantage de ressources du fait de la redistribution plus ou moins importante des richesses, le financement des systèmes publics de santé et des mutualités a été possible, entre autres, par le biais de la fiscalité.

Importance du collectif et de la mise en réseau

En Afrique subsaharienne, la majorité de la population disposant de peu de ressources, ou vivant sous le seuil de pauvreté, il est difficile de faire jouer les mêmes leviers. Cependant, le prix des soins de santé étant un fardeau toujours plus lourd pour un nombre sans cesse croissant de personnes fragilisées, ce qui a un effet désastreux sur le développement des populations, il est important de renforcer et de structurer les organisations et mouvements locaux et nationaux qui défendent les politiques publiques et le droit des personnes à accéder aux structures de santé. Et la solidarité internationale y a un rôle crucial à jouer. De fait, le développement des mutuelles de santé en Afrique subsaharienne se fait, et c’est essentiel, dans le cadre plus large de structures internationales, comme par exemple la Concertation (un réseau de partage d’informations et d’expériences entre les acteurs du développement des mutuelles de santé, touchant onze pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre) ou le Programme STEP²  du Bureau International du Travail ou encore les programmes de coopération allemande, française et belge, parmi d’autres.

En Belgique, les acteurs principaux de la coopération belge en matière de santé sont l’Etat (par sa coopération directe avec un autre Etat et sa coopération multilatérale via par exemple les agences des Nations Unies) et les organisations de la société civile, dont les ONG. Deux visions sont prépondérantes parmi ces dernières : la sensibilité chrétienne et le mouvement socialiste. Dans le domaine de la création, de la structuration et du renforcement des mutuelles de santé en Afrique, les différences d’approches sont palpables. C’est ainsi, pour faire court, que les associations du secteur chrétien privilégient un appui à des groupes s’arcboutant sur les structures diocésaines, les socialistes tendant à privilégier l’aspect collectif à travers la mise en place de réseaux à différents niveaux, ainsi que le dialogue, la concertation et l’interaction avec les pouvoirs publics.

L’approche de Solidarité Socialiste
Solidarité Socialiste, l’ONG socialiste de coopération au développement en Belgique francophone, privilégie une approche fondée sur l’initiative communautaire. Avec l’appui de l’Union Nationale des Mutualités Socialistes belge, elle mène en collaboration avec seize partenaires un programme « Droit à la santé » dans cinq pays d’Afrique subsaharienne, le Burkina Faso, le Sénégal, le Burundi, la République Démocratique du Congo et le Cap Vert. Ce programme, qui comporte un important volet mutualiste, implique 153 organisations communautaires et fait partie d’un ensemble plus vaste constitué aussi d’un programme « Travail décent, vie digne » et « Sécurité et souveraineté alimentaires », le tout selon une approche démocratique et participative dans l’esprit d’un renforcement de l’Etat de droit dans les pays concernés. L’idée force est la suivante : en perfectionnant leurs structures et leurs capacités, les mutuelles de santé, déployées en réseaux aux échelons local, national et international, se renforcent l’une l’autre, et sont davantage à même d’améliorer l’accès à la santé de leurs communautés et d’influer sur les politiques de sécurité sociale et de santé publique en faveur des populations démunies, dans les régions et dans les pays où elles développent leurs activités.

Si les structures mutualistes appuyées sont généralement de petite taille, vu la faiblesse des moyens des populations, le lien social est très fort et les affiliés, dont la participation est fortement encouragée et constitue même un élément essentiel du processus, sont à même d’en maîtriser mieux le fonctionnement. D’autant plus que ces mutuelles s’inscrivent dans un processus plus large, où s’intègre le volet économique et dans lequel l’aspect formation et éducation populaire est très important. Du point de vue économique, par le biais notamment de mutuelles de crédit partenaires de l’action et/ou par le biais de fonds rotatifs, Solidarité Socialiste vise à renforcer les capacités de contribution des adhérents aux mutuelles, par la mise en place d’activités économiques (élevage, maraîchage, petit commerce) générant des revenus. Du point de vue éducation et formation, l’objectif est double : d’une part, faire prendre conscience aux populations de l’intérêt que constituent la solidarité et la mutualisation des risques ainsi que la force et la capacité d’influence que leur confère l’action collective vis-à-vis des municipalités et autres pouvoirs publics, d’autre part, accroître les compétences et l’expertise des mutualistes.

Au Burkina Faso

Au Burkina Faso, le gouvernement « planche » aujourd’hui sur un dispositif d’assurance maladie universelle, et a créé pour travailler à la question un Secrétariat permanent, auquel participent ASMADE, partenaire de Solidarité Socialiste, ainsi qu’un certain nombre de mutuelles de santé actives dans le programme. Alors que ce cadre était jusqu’ici informel, le ministère des Affaires sociales pousse à sa formalisation sous la pression entre autres d’ASMADE. Parallèlement, un autre cadre de concertation a été mis en place au niveau national par les mutuelles de santé elles-mêmes. C’est ainsi qu’on assiste dans le secteur à un double mouvement : du haut vers le bas, via le ministère des Affaires sociales, et du bas vers le haut, pour la mise en réseaux des mutuelles, visant la moindre dispersion des initiatives, une plus grande efficacité et une économie d’échelle qui permettraient aux bénéficiaires de disposer d’une meilleure qualité des soins à un coût plus abordable. L’implication des populations dans le programme des mutuelles de santé au Burkina est de plus en plus importante, la militance s’accroît. Le couplage à des programmes économiques permet d’augmenter la contribution personnelle des membres et d’élargir par la même occasion, selon les besoins exprimés, la gamme des prestations assurées par les organisations mutualistes. L’on assiste à des changements de comportement et d’esprit, comme un moindre appel aux praticiens traditionnels et au marché noir, une plus grande fréquentation des postes de santé (plus accessibles et aux tarifs moins volatils), une motivation plus grande du personnel de santé. La confiance dans les mutuelles est plus forte, certaines personnes n’hésitant plus à cotiser pour une adhésion à long terme (jusqu’à cinq ans). Des résultats concrets sont ainsi obtenus, fragiles et inégaux, mais réels : une diminution visible de la mortalité infantile et maternelle, et une amélioration de l’état sanitaire général des populations bénéficiant des programmes mutualistes.

Au Burundi

La force du programme de mutuelles de santé au Burundi est qu’il s’appuie sur une structure bien organisée, structurée de la base au sommet, avec un système de représentation nationale. Le partenaire du programme de Solidarité Socialiste y est la Confédération Nationale des Caféiculteurs (CNAC). On estime aujourd’hui à 600 000 le nombre de caféiculteurs au Burundi. Les producteurs organisés au sein de la CNAC, créée en 2004, sont plus de 100 000, et leur nombre grossit chaque jour. Ils sont répartis sur toutes les provinces caféicoles du pays. Il existe très peu d’organisations paysannes à adhésion volontaire qui atteignent de telles performances en Afrique. La CNAC est une organisation ouverte à tous les producteurs qui en font la demande, et elle défend les intérêts de tous les producteurs de café organisés ou non. Avec Solidarité Socialiste et ADISCO³ , autre partenaire du programme au Burundi, l’objectif de la Confédération Nationale des Caféiculteurs est de mettre en place vingt-cinq mutuelles de santé, de structurer leur mise en réseau en cinq Unions et une Fédération nationale, et d’appuyer leurs revendications et leurs actions pour améliorer l’accès de leurs membres à des soins de santé de qualité. Les mutuelles sont liées aux stations de lavage du café et comptent, en moyenne, entre 250 et 300 membres. Des conventions sont systématiquement signées avec les prestataires de soins et déterminent notamment les tarifs et les remboursements. A côté de cela, le programme finance des petites activités génératrices de revenus par le biais de fonds rotatifs. Tout un travail de plaidoyer et de revendication est aussi mené pour mettre en place une politique d’appui officielle aux mutuelles de santé afin qu’elles puissent jouer un rôle important dans le cadre d’une concertation dans la définition d’un futur système de protection sociale à l’échelle nationale. Le tout accompagné d’un important aspect de formation et de renforcement des capacités, et dans le cadre d’une action internationale en réseau.

Ce n’est qu’un début …

Les résultats sont donc encourageants. Cependant, le défi reste loin d’être gagné. Un enjeu crucial du développement du mouvement mutualiste au Burkina Faso et au Burundi, comme dans les autres pays, est le fait que celui-ci devienne un véritable mouvement social qui, au-delà de l’objectif important qui consiste à organiser la solidarité entre ses membres, puisse obtenir des avancées politiques quant à l’accès à des soins de santé de qualité et à une protection sociale universelle, à laquelle les plus riches contribueraient proportionnellement à leurs revenus dans le cadre d’une mutualisation des risques. Il faut dès lors continuer à travailler à la prise de conscience par les populations de l’importance de leur implication dans la définition des politiques de santé publique et dans l’interpellation de l’Etat. Il faut aussi assurer à ce dernier – qui souvent n’en dispose pas même s’il est de bonne volonté – des revenus suffisants pour pouvoir organiser la solidarité au niveau national. Cela passe par un travail de revendication et de lutte sur un plan plus large, pour obtenir une redéfinition des politiques financières et commerciales internationales, dans le sens d’une éthique et d’une justice plus grandes. Des alliances stratégiques doivent donc être nouées avec d’autres acteurs du pays, mais aussi sur le plan international, pour faire converger ainsi les différentes luttes sociales.

Rappelons, nous l’avons dit plus haut, que trois facteurs sont indispensables à la réussite de la mise en place d’une politique de santé publique efficace et équitable :  primo la mobilisation des populations pour la défense et la revendication de leurs droits, secundo le soutien à l’établissement d’Etats de droit forts assumant leurs missions publiques dans un cadre international qu’il faut s’efforcer de rendre plus démocratique et équitable, et tertio la solidarité entre progressistes du Nord et du Sud. Solidarité Socialiste, ses partenaires du Sud et l’Union Nationale des Mutualités Socialistes, en agissant selon leurs moyens sur ces trois facteurs, mènent ainsi leurs actions et luttes conjointes pour un développement soutenable dans le cadre global d’une vision sociale-démocrate où priment les valeurs d’égalité, de solidarité et de liberté.

Alain Coheur